脾恶性淋巴瘤

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三明治法胃癌脾门区淋巴结清扫技巧介绍 [复制链接]

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今年早些时候我们手术团队整理发表了三明治法幽门下区和肝门区的淋巴结清扫技巧SCI文章,最近我们开始整理三明治法脾门区淋巴结清扫技巧,现将有关操作要点和大家做一简单介绍。按照膜解剖的理论,胃癌根治术要做到血管周围的全系膜切除,我们手术团队从而提出了先膜后血管,先层次后离断,先钝性后锐性,先显露后处理等膜解剖四个基本原则。但在手术的实战操作中,这些血管往往隐藏在肥厚不等的系膜(脂肪组织)内,如何完成系膜的解剖,进而显露血管根部做到CME又尽量避免损伤血管引起意外出血等情况,就不仅仅是掌握膜解剖的一些原则就能完成的。我们手术团队一直在设计一种能够适合绝大多数患者的行之有效的“标准”解剖方法,其中三明治法就是一种相对来说比较合理的操作方法。如下面所示,我们将脾门的解剖区域划分为三个区域,脾动静脉和胰腺上下的区域分别看作是三明治的两个面包,而沿脾动静脉及其分支表面的解剖我们将其看作为三明治的中间层。通过先解剖两个面包层为最后的中间层解剖提供了较为充裕的操作空间。在有效的暴露下,最为困难且风险最高的中间层解剖变的简便易行。

三明治分区的示意图

BreadA从左侧膈肌角及胰腺上缘连线开始沿胰腺上缘向左向上分离,完全游离胃后系膜(脾动脉系膜)

(原则上来说胃前系膜位于肝门前方肝动脉沿线,胃后系膜位于沿胰体尾的脾动脉沿线,此处可参考我们手术团队提出的三明治法肝门区淋巴结清扫文章及《胃癌根治术》相关章节)

已完成BreadA游离的解剖效果

BreadB区域包括脾结肠韧带、脾胰韧带、脾胃韧带和胃结肠韧带等

(这里面绝大部分是大网膜与脾脏、胰腺、结肠等的粘连,也包括少数纤维化的结缔组织网格状物,参见《Mesentericprinciplesofgastrointestinalsurgery》P44)

BreadB解剖的完成以完全显露并离断胃网膜左血管根部为界

(有时为了保留相关脾下极的分支,胃网膜左血管需要再分出相关的供应脾脏的分支以后,再予以离断)

BreadA及BreadB处理以后,Middlelayer就可以清晰的出现在术者面前

Middlelayer的处理以脾动静脉及其分支为解剖学标志,一般来说开始自胃后血管附近,如果仅清扫No.11淋巴结,那么清扫至脾动脉分叉处即可;如果需要清扫No.10淋巴结,那么需要自脾动脉分叉处清扫至脾门。随着胃短血管的全部离断及胃后系膜沿膈肌平面离断至贲门左侧,No.2淋巴结也被一并切除。赵玉洲

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